各位专家、教授们： 下午好! 本人受患儿王**(王AB)父、母亲王B、王A的委托并受广东兆丰律师事务所的指派，作为代理律师出席今日的专家鉴定会，事前本人经已研读了相关病 历资料、教科书并咨询了有关医学专家的意见，特就医方存在的过失和应负的责任作陈述如下：　　　一、医方没有及时剖宫产，终止妊娠，是导致该新生儿重度窒 息的重要原因，也是引起缺氧缺血性脑病的最初原因，乃重大过失。 (一)11日7：00，B超显示羊水过少，应及时剖宫产，终止妊娠，但医方却根本没有注意，更谈不上告知家属病情及风险，违反常规让产妇冒险继续自然分 娩。 见医方2008年12月11日7时B超显示“羊水最大暗区前后径19mm，羊水指数68mm。”，依常规(见由乐杰主编人民卫生出版社2003年出版的 《妇产科学》第6版第135～136页“羊水过少”一节内容)：最大羊水池(AFV)3～8 cm为诊断羊水过少的临界值，≤2 cm为诊断羊水过少的绝对值，羊水指数(AFI)8～10 cm为诊断羊水过少的临界值，≤5 cm为诊断羊水过少的绝对值。而产妇于11日16：00出现规律宫缩，属于产程前羊水过少。而且胎儿足月，无畸形，产妇是初产妇，短时间内不能娩出的，　 　　依常规就应行剖宫产术终止妊娠。遗憾的是显示羊水过少的B超报告根本未引起医生的注意，更谈不上告知家属病情、风险和采取剖宫产了。 　　　(二)继而于开全前的23：00出现羊水Ⅲ度混浊，剖宫产的指征已经非常明确，急需手术终止妊娠，但医方仍然认为可以自然分娩，又进一步耽误行剖宫 产终止妊娠的时机。　　　 椐医方提供的《产程进展图》记载：11日23：00“羊水性状”栏显示“Ⅲ度混浊”，“异常情况”栏显示“胎儿宫内窘迫”，此时宫口尚未开全(23：30 开全)，胎儿不可能短时间内自然娩出，更加上7：00已经显示羊水过少，应紧急手术终止妊娠。但医方仍不告知产妇及家属病情与风险，予以静推碳酸轻钠和地 米，致使胎儿宫内缺氧状况得不到改善，进一步加重。 　　　(三)继而于23：45出现胎心下降，口头告知病情风险，家属要求进行剖宫产，但医方也不尊重患方意见与选择，仍然顽固认为可以自然分娩，又再进一 步耽误行剖宫产终止妊娠的时机，致使胎儿宫内严重缺氧状况进一步恶化。 依《一般护理记录单(一)》记载：23：45胎心率下降到65～98次/分(此前必然会发生的胎心率加快情况病历未显示，此时椐产妇及家属所述医方有口头 告知病情而产妇及家属均要求剖宫产，但医方仍不进行剖宫产顽固认为可以自然分娩)，予以用药后，胎心率升上150～190次/分，0：05胎心率再次下降 到56～95次/分，继用药5分钟后胎心率升上160～180次/分，于0：20送手术室行剖宫产术，1：00取出一活男婴，1分钟阿氏评分3分(《分娩 记录》和儿科《入院记录》均记载3分(呼吸、心率、肤色各扣1分，反应、肌张力各扣2分，即无喉反谢和四肢松驰))，仍重度窒息。依常规(见由乐杰主编人 民卫生出版社2003年出版的《妇产科学》第6版第143～144页“胎儿窘迫”一节内容)：“正常胎心率为120～160bpm，心音强而有规律。缺氧 早期，胎心率于无宫缩时加快，>160bpm;缺氧严重时胎心率<120bpm。若行胎儿电子监护CST可出现多发晚期减速，重度变异减速，胎心率 <100bpm，基线变异<5bpm，伴频繁晚期减速提示胎儿缺氧严重，可随时胎死宫内。”而本案当时已监测到胎心下降时最低至56次/分，最高至190 次/分，羊水Ⅲ度混浊，已经提示宫内严重缺氧，随时胎死宫内，应当及时剖宫产，终止妊娠，但当班医生仍予以用药不行剖宫产，再一次错过时机，进一步耽误病 情。 　　　二、在产妇被送至手术室前，对产程观察不够严密，采取的错误保守措施也非常马虎。 　　　(一)胎心率监测十分马虎。1、作为监测胎心首选的胎儿电子监护CST没有使用，医方作为“二甲”医院必需配套，但医方提供的病历复印和收费清单均 没有显示;2、依常规，密切监测胎心为观察产程的最重要项目，采用听诊器监测的，在第一产程，宫缩潜伏期时应每隔1～2小时听一次，活跃期应15～30分 钟听一次，每次1分钟，但医方没有做到，只在11日7：00和17：30各听一次。宫口开全前已经出现了羊水三度混浊，之前必然出现的胎心率异常情况，医 方没有监测到;在第二产程，应5～10分钟听一次，但医方在23：45分听一次，下降至65～98次/分(胎心下降前必然上升情形没有监测)，予以用药后 升上150～190次/分，0：05胎心率再次下降到56～95次/分，继用药5分钟后胎心率升上160～180次/分。 　　　(二)面对羊水过少、Ⅲ度混浊、胎心下降等紧急情形时，即使违规没有及时采取剖宫产，但采取的保守应对措施也不得力，致使胎儿宫内缺氧得不到些许改 善，进一步加重病情。如面对急性胎儿窘迫，连最基本的左侧卧位都未采取，更不要说纠正酸中毒、电解质紊乱了。 　　　三、患儿娩出后，重度窒息，未及时转儿科也没有儿科医生参与产科抢救，由中医医生实施的复苏抢救措施非常简单，不规范、不得力。 依据医方提供的产科《临时医嘱单(婴儿)》记载“新生儿抢救治疗1小时”和儿科《出院记录》记载“‘因窒息复苏后1小时’由产科转入本科”可见：患儿娩出 后，阿氏评分3分，仍重度窒息，在产科由高某中医生单独抢救了1小时。再见产科病历和收费清单，医方在1小时内只对患儿实施了清理呼吸道1次、正压通气1 次、辐射抢救治疗1小时、新生儿复苏1次等简单抢救措施，检测只进行了蚕豆病筛查(正常)。而依常规(见由杨锡强主编人民卫生出版社2003年出版的《儿 科学》第6版第118～123页“新生儿窒息”一节内容)： (一)如婴儿需复苏，15、20分钟仍需评分，但医生只进行了1、5、10分钟的评分，分别为3、8、8分，未具体记载相应的肤色、心率、反应、肌张力、 呼吸的内容，不知其评分依据何在?更没有做脐血血气以增加判断窒息的正确性及程度; 　　　(二)生后重度窒息，应立即进行复苏及评估，而不应延迟至1分钟评分后进行，并由产科、儿科医生共同协作进行。但参加抢救的医生只有高某中医生一 人，病历虽有显示产科医生袁某参与剖宫产手术，但无显示其参与了抢救，唯一显示复苏抢救过程的非常简单的《临时医嘱单(婴儿)》，全为高某中医生所开，更 谈不上有儿科医生参与抢救了; 　　　(三)根本就没有采用国际公认的ABCDE复苏方案进行复苏，连最基本也非常有效的在喉镜直视下行气管插管吸净呼吸道和气管插管正压给氧也没有采取 (产科病历无记载，儿科收治后插胃管洗胃可知)，更不要说争分夺秒地规范施行复苏抢救了，一个小时内都没有进行任何用药与输液呀!因为窒息持续时间越短， 预后越好，否则就不良; (四)在产科实施复苏抢救的1小时内，监测、观察婴儿病情十分马虎。除了进行1、5、10分钟的阿氏评分外，病历无显示婴儿的体温、呼吸、心率、血压、尿 量、肤色等，更不要说查血气、生化了，故而阿氏评分得出依据不清。按临床恶化顺序：皮肤颜色→呼吸→肌张力→反射→心率，病历显示1分钟阿氏评分3分(呼 吸、心率、肤色各扣1分，反应、肌张力各扣2分，即无喉反谢和四肢松驰)是不可能的，因为连恶化顺序在后的喉反谢、肌张力都扣2分的，恶化在前面的皮肤颜 色肯定苍白0分，呼吸没有0分，实际上1分钟阿氏评分应当是1分(心率)，故而1分钟阿氏评分3分不真实，若5、10分钟评8分是真实的，则婴儿已经正常 了，后又为何要转儿科抢救而不是继续留在产科病房呢?而且儿科收治后马上诊断为：1、新生儿重度窒息;2、新生儿吸入性肺炎?注意此处诊断结论“1、新生 儿重度窒息;”是没有问号的。病历上1：10对10分钟评分后至2：00转至儿科前的50分钟时段内，对患儿的病情变化及相应处理无任何记载，是否10分 钟医生糊乱评8分后便把病危新生儿扔一边不理了?不得而知!法律上也只能下这样的结论了，因为病历无记载便是无相应的诊疗、观察行为了。 　　　四、患儿被转至儿科后的抢救过于迟延、消极，不规范、不得力。 　　　(一)患儿于2：00收入儿科直至3：00许才用药，足足又延误了一个小时。 　　　见护理记录“于2：00转入我科治疗”、医技检查医嘱单、检查报告单(出具时间为2：50许)、临时医嘱单(下达时间3：00许，执行时间3：10 许)可知，儿科医生是于2：00收治患儿后开出检查医嘱，待近3：00检查结果出来后才给小孩用药，足足延误了一个小时!难道现在我们的医生已经堕落到必 须看见检查结果才可以看病的吗?就不可以先凭病史和观察先予急救用药待检查结果出来后再予以调整的吗?见2：52动脉血气分析：剩余碱 (BE)：-20mmol/L(正常值：-3～+3 mmol/L)，实际碳酸氢根(AB)：9.2 mmol/L(正常值：21.4～27.3 mmol/L)，为严重的缺氧及严重的代谢性酸中毒，酸中毒可造成血压下降和脑缺氧、缺血及脑细胞损伤。如果收治后马上用药病情不至于恶化至此。产科中医 师抢救如此，儿科儿科医生抢救也如此。 　　　(二)在儿科收治期间，对患儿病情的观察极为马虎。 　　　见《危重患者护理记录单(新)》，在儿科收治的两个半小时内，只在2：50查了脉搏、呼吸和体温和4：00查了患儿的脉搏、呼吸，其余如血压、神志 等均为空白。尤其是血压，患儿属重度窒息新生儿，应严密监测血压，以采取措施维持血压正常，但该院没有测过血压，更谈不上维持。我们认为，患儿有血压下 降、组织灌注不良情况(对方若不同意请举证)，应予以扩容输液，甚至输入白蛋白、血浆、血等，并使用多巴胺等药，以维持正常血压、保证组织正常灌注，改善 缺血、缺氧。遗憾的是该院末实施上述措施，低血压导致组织灌注不良，引起了脑细胞缺血、缺氧，损害了脑细胞。 　　　(三)用药剂量存在严重过大的情形。见医嘱单“维生素K1注射液5.00mg”，而新生儿的正常用药剂量为0.5-1mg，是正常用药量的5～10 倍!该药主要用于止血，但过量可引起面部潮红、出汗、支气管痉挛、心动过速、低血压和高胆红素血症，黄疸和溶血性贫血等不良反应。医方使用如此巨大的剂量 必然会引起上述不良反应，加重了脑细胞缺血、缺氧，损害了脑细胞。 　　　(四)患儿氧中毒不去纠正，反而全程高流量给氧，使氧中毒越来越严重，造成脑损伤。该院2：52查血气，PaO2(氧分压)为159MMHG(毫米 汞柱)，PaO2过高，新生儿氧分压正常应控制在60-100毫米汞柱，这证明吸氧浓度过高，造成氧中毒，会损伤肺功能等，进而造成呼吸困难、缺氧加重， 也可造成脑损伤。但该院却不但不采取任何措施予以纠正(氧中毒)，反而全程“高流量给氧2小时”(见临时医嘱单)使氧中毒越来越严重，如有复查血气其 PaO2(氧分压)必然升至畸高。 　　　(五)没有复查血气、生化等，用药后有无改善?情况如何?都需要复查血气、生化等予以评估，但医方没有做。 　　　五、不请示上级医生和及时送上级院。 　　　在产科负责产妇分娩和小孩复苏抢救的医生只有中医师高某一人，没有独自进行相关诊疗的资格，面对分娩异常、可能随时胎死腹中的情况，不依常规及时请 专科医生剖宫产和上级医师会诊，自己一人糊里糊涂地处理，面对小孩娩出后重度窒息复苏抢救1小时，连阿氏评分都不懂评，一个小时复苏抢救连输液和用药都没 有，又是自己糊里糊涂地处理，就是不请示上级医师;转至儿科后由年资低(2006年开始执业)儿科医生冯某诊疗，面对患儿病情如此危重，相应的抢救措施要 求十分严格，不请上级医生会诊，及至病情恶化时也不是主动及时派救护车送上级院，而是电话呼叫上级院派车来接，耽误时间，延误病情。 　　　六、医方提供给家属的病历复印件，前后矛盾严重，混乱异常。 　　　(一)在小孩是何时娩出、儿科医生何时参与抢救等的记载相当混乱。 　　　据家属反映小孩是近2时娩出的，高某记录的《手术记录》反映(小孩娩出后)“交台下由儿科医生抢救处理”和儿科是于2：00收治患儿的，似乎有证据 表明小孩是2：00娩出的，但据医院的其他病历反映小孩娩出时间为1：00，这就发生了一小时的偏差!另外，据高医生记载娩出后马上“交台下儿科医生抢救 处理”，又如何会出现由高医生抢救1小时的医嘱?而且在1：10～2：00这50分钟病历中没有任何小孩病情变化和相应处理的记载?发生上述病历记载不吻 合的原因会不会是：医方事后怕担责任，意识到第二产程过长(23：30开全，2：00娩出，达两个半小时)，把娩出时间改为1：00，但产科的抢救时间 1：10～2：00这50分钟就变成空白——即把小孩扔一边不理了。真是藏得了头露出了尾呀! 　　　(二)阿氏评分非常混乱。除了上述讲到的按临床恶化顺序不可能发生的评分依据外，还存在以下几点混乱情况：产科、儿科均多次出现1、5、10分钟评 为3、8、8分，但在产妇护理记录单(一)和产科出院小结及孕期保健手册“分娩记录”上均记录1分钟评分为4分，4分不属于重度窒息了，而且产科从来没有 进行30分钟评分的记录，但在儿科病历的《入院记录》“个人史”栏上却有1、5、10、30分钟评分为3、8、8、8分的记录，不知从何而来的? 　　　(三)产妇出院后不久家属第一次到医院复印产科病历，医院提供的《产程进展图》有记载：11日23：00“羊水性状”栏显示“Ⅲ度混浊”，“异常情 况”栏显示“胎儿宫内窘迫”，但家属于2011年3月30日再到医院复印了共19页病历却没有该《产程进展图》了，是否医院故意把该《产程进展图》隐匿或 销毁了呢?拆封病历后发现没有该《产程进展图》便可以证实了。 　　　综上所述，产妇王A孕期保健一直在医院进行均显示正常、良好，甚至在产妇住进产房待产的2011年12月11日该院所作的《惠州市中医院胎儿监护 报告单》Kreds评分也是满分的12分，证明产前胎儿状况非常理想，但医院却偏偏让一个不懂产科的中医师高某来负责产妇的分娩，从11日7：00就出现 了剖宫产指征，就是一直不进行剖宫产，及至一再出现了胎心严重异常、羊水Ⅲ度混浊、胎儿宫内窘迫等急需剖宫产、终止妊娠指征时，高中医生就硬是不进行剖宫 产也不请示上级医生，致使胎儿宫内严重缺氧时间拖得太久了，胎儿没有胎死腹中已经是奇迹了，这是导致患儿今天严重脑瘫的初始原因，患儿娩出后重度窒息本应 严格依照国际公认的ABCDE复苏方案争分夺秒进行复苏抢救的，但高医生却连阿氏评分也不懂也不请示儿科医生，更不谈有效的复苏抢救了，甚至把小孩扔一边 50分钟不理会，致使小孩脑细胞损害进一步加重。及至2：00转至儿科，接诊医生冯某也不是马上对小孩进行紧急救治的，而是待到近3：00检查结果出来后 才给小孩用药，又足足延误了一个小时!用药后效果不好也不及时请示上级医生或主动送上级院进行救治，而是打电话呼叫上级院于4：40把患儿接走的，患儿的 病情又被进一步延误了。事后，医院怕担责任又对病历进行了改动和销毁。可以说，患儿今天严重的脑瘫病情完全是医院经治医生严重的过失造成的，连医方于 2010年11月6日磁共振成像报告单也承认患儿目前脑瘫病情“多考虑缺氧缺血后遗改变”，医方要负事故的全部责任。 　　　本来能为人父母是非常欣慰、高兴的事情，但医方的医疗过失使我当事人一家人的幸福都由此葬送，伴随他们的将是终生的痛苦。为此，希望专家们能公正鉴 定，主持正义! 　　　最后，顺祝专家、教授们身体健康、工作顺利! 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代理人律师：谭林辉 2011年 6月 9日 各位专家、教授们： 下午好! 本人受患儿王**(王AB)父、母亲王B、王A的委托并受广东兆丰律师事务所的指派，作为代理律师出席今日的专家鉴定会，事前本人经已研读了相关病 历资料、教科书并咨询了有关医学专家的意见，特就医方存在的过失和应负的责任作陈述如下：　　　一、医方没有及时剖宫产，终止妊娠，是导致该新生儿重度窒 息的重要原因，也是引起缺氧缺血性脑病的最初原因，乃重大过失。 (一)11日7：00，B超显示羊水过少，应及时剖宫产，终止妊娠，但医方却根本没有注意，更谈不上告知家属病情及风险，违反常规让产妇冒险继续自然分 娩。 见医方2008年12月11日7时B超显示“羊水最大暗区前后径19mm，羊水指数68mm。”，依常规(见由乐杰主编人民卫生出版社2003年出版的 《妇产科学》第6版第135～136页“羊水过少”一节内容)：最大羊水池(AFV)3～8 cm为诊断羊水过少的临界值，≤2 cm为诊断羊水过少的绝对值，羊水指数(AFI)8～10 cm为诊断羊水过少的临界值，≤5 cm为诊断羊水过少的绝对值。而产妇于11日16：00出现规律宫缩，属于产程前羊水过少。而且胎儿足月，无畸形，产妇是初产妇，短时间内不能娩出的，　 　　依常规就应行剖宫产术终止妊娠。遗憾的是显示羊水过少的B超报告根本未引起医生的注意，更谈不上告知家属病情、风险和采取剖宫产了。 　　　(二)继而于开全前的23：00出现羊水Ⅲ度混浊，剖宫产的指征已经非常明确，急需手术终止妊娠，但医方仍然认为可以自然分娩，又进一步耽误行剖宫 产终止妊娠的时机。　　　 椐医方提供的《产程进展图》记载：11日23：00“羊水性状”栏显示“Ⅲ度混浊”，“异常情况”栏显示“胎儿宫内窘迫”，此时宫口尚未开全(23：30 开全)，胎儿不可能短时间内自然娩出，更加上7：00已经显示羊水过少，应紧急手术终止妊娠。但医方仍不告知产妇及家属病情与风险，予以静推碳酸轻钠和地 米，致使胎儿宫内缺氧状况得不到改善，进一步加重。 　　　(三)继而于23：45出现胎心下降，口头告知病情风险，家属要求进行剖宫产，但医方也不尊重患方意见与选择，仍然顽固认为可以自然分娩，又再进一 步耽误行剖宫产终止妊娠的时机，致使胎儿宫内严重缺氧状况进一步恶化。 依《一般护理记录单(一)》记载：23：45胎心率下降到65～98次/分(此前必然会发生的胎心率加快情况病历未显示，此时椐产妇及家属所述医方有口头 告知病情而产妇及家属均要求剖宫产，但医方仍不进行剖宫产顽固认为可以自然分娩)，予以用药后，胎心率升上150～190次/分，0：05胎心率再次下降 到56～95次/分，继用药5分钟后胎心率升上160～180次/分，于0：20送手术室行剖宫产术，1：00取出一活男婴，1分钟阿氏评分3分(《分娩 记录》和儿科《入院记录》均记载3分(呼吸、心率、肤色各扣1分，反应、肌张力各扣2分，即无喉反谢和四肢松驰))，仍重度窒息。依常规(见由乐杰主编人 民卫生出版社2003年出版的《妇产科学》第6版第143～144页“胎儿窘迫”一节内容)：“正常胎心率为120～160bpm，心音强而有规律。缺氧 早期，胎心率于无宫缩时加快，>160bpm;缺氧严重时胎心率<120bpm。若行胎儿电子监护CST可出现多发晚期减速，重度变异减速，胎心率 <100bpm，基线变异<5bpm，伴频繁晚期减速提示胎儿缺氧严重，可随时胎死宫内。”而本案当时已监测到胎心下降时最低至56次/分，最高至190 次/分，羊水Ⅲ度混浊，已经提示宫内严重缺氧，随时胎死宫内，应当及时剖宫产，终止妊娠，但当班医生仍予以用药不行剖宫产，再一次错过时机，进一步耽误病 情。 　　　二、在产妇被送至手术室前，对产程观察不够严密，采取的错误保守措施也非常马虎。 　　　(一)胎心率监测十分马虎。1、作为监测胎心首选的胎儿电子监护CST没有使用，医方作为“二甲”医院必需配套，但医方提供的病历复印和收费清单均 没有显示;2、依常规，密切监测胎心为观察产程的最重要项目，采用听诊器监测的，在第一产程，宫缩潜伏期时应每隔1～2小时听一次，活跃期应15～30分 钟听一次，每次1分钟，但医方没有做到，只在11日7：00和17：30各听一次。宫口开全前已经出现了羊水三度混浊，之前必然出现的胎心率异常情况，医 方没有监测到;在第二产程，应5～10分钟听一次，但医方在23：45分听一次，下降至65～98次/分(胎心下降前必然上升情形没有监测)，予以用药后 升上150～190次/分，0：05胎心率再次下降到56～95次/分，继用药5分钟后胎心率升上160～180次/分。 　　　(二)面对羊水过少、Ⅲ度混浊、胎心下降等紧急情形时，即使违规没有及时采取剖宫产，但采取的保守应对措施也不得力，致使胎儿宫内缺氧得不到些许改 善，进一步加重病情。如面对急性胎儿窘迫，连最基本的左侧卧位都未采取，更不要说纠正酸中毒、电解质紊乱了。 　　　三、患儿娩出后，重度窒息，未及时转儿科也没有儿科医生参与产科抢救，由中医医生实施的复苏抢救措施非常简单，不规范、不得力。 依据医方提供的产科《临时医嘱单(婴儿)》记载“新生儿抢救治疗1小时”和儿科《出院记录》记载“‘因窒息复苏后1小时’由产科转入本科”可见：患儿娩出 后，阿氏评分3分，仍重度窒息，在产科由高某中医生单独抢救了1小时。再见产科病历和收费清单，医方在1小时内只对患儿实施了清理呼吸道1次、正压通气1 次、辐射抢救治疗1小时、新生儿复苏1次等简单抢救措施，检测只进行了蚕豆病筛查(正常)。而依常规(见由杨锡强主编人民卫生出版社2003年出版的《儿 科学》第6版第118～123页“新生儿窒息”一节内容)： (一)如婴儿需复苏，15、20分钟仍需评分，但医生只进行了1、5、10分钟的评分，分别为3、8、8分，未具体记载相应的肤色、心率、反应、肌张力、 呼吸的内容，不知其评分依据何在?更没有做脐血血气以增加判断窒息的正确性及程度; 　　　(二)生后重度窒息，应立即进行复苏及评估，而不应延迟至1分钟评分后进行，并由产科、儿科医生共同协作进行。但参加抢救的医生只有高某中医生一 人，病历虽有显示产科医生袁某参与剖宫产手术，但无显示其参与了抢救，唯一显示复苏抢救过程的非常简单的《临时医嘱单(婴儿)》，全为高某中医生所开，更 谈不上有儿科医生参与抢救了; 　　　(三)根本就没有采用国际公认的ABCDE复苏方案进行复苏，连最基本也非常有效的在喉镜直视下行气管插管吸净呼吸道和气管插管正压给氧也没有采取 (产科病历无记载，儿科收治后插胃管洗胃可知)，更不要说争分夺秒地规范施行复苏抢救了，一个小时内都没有进行任何用药与输液呀!因为窒息持续时间越短， 预后越好，否则就不良; (四)在产科实施复苏抢救的1小时内，监测、观察婴儿病情十分马虎。除了进行1、5、10分钟的阿氏评分外，病历无显示婴儿的体温、呼吸、心率、血压、尿 量、肤色等，更不要说查血气、生化了，故而阿氏评分得出依据不清。按临床恶化顺序：皮肤颜色→呼吸→肌张力→反射→心率，病历显示1分钟阿氏评分3分(呼 吸、心率、肤色各扣1分，反应、肌张力各扣2分，即无喉反谢和四肢松驰)是不可能的，因为连恶化顺序在后的喉反谢、肌张力都扣2分的，恶化在前面的皮肤颜 色肯定苍白0分，呼吸没有0分，实际上1分钟阿氏评分应当是1分(心率)，故而1分钟阿氏评分3分不真实，若5、10分钟评8分是真实的，则婴儿已经正常 了，后又为何要转儿科抢救而不是继续留在产科病房呢?而且儿科收治后马上诊断为：1、新生儿重度窒息;2、新生儿吸入性肺炎?注意此处诊断结论“1、新生 儿重度窒息;”是没有问号的。病历上1：10对10分钟评分后至2：00转至儿科前的50分钟时段内，对患儿的病情变化及相应处理无任何记载，是否10分 钟医生糊乱评8分后便把病危新生儿扔一边不理了?不得而知!法律上也只能下这样的结论了，因为病历无记载便是无相应的诊疗、观察行为了。 　　　四、患儿被转至儿科后的抢救过于迟延、消极，不规范、不得力。 　　　(一)患儿于2：00收入儿科直至3：00许才用药，足足又延误了一个小时。 　　　见护理记录“于2：00转入我科治疗”、医技检查医嘱单、检查报告单(出具时间为2：50许)、临时医嘱单(下达时间3：00许，执行时间3：10 许)可知，儿科医生是于2：00收治患儿后开出检查医嘱，待近3：00检查结果出来后才给小孩用药，足足延误了一个小时!难道现在我们的医生已经堕落到必 须看见检查结果才可以看病的吗?就不可以先凭病史和观察先予急救用药待检查结果出来后再予以调整的吗?见2：52动脉血气分析：剩余碱 (BE)：-20mmol/L(正常值：-3～+3 mmol/L)，实际碳酸氢根(AB)：9.2 mmol/L(正常值：21.4～27.3 mmol/L)，为严重的缺氧及严重的代谢性酸中毒，酸中毒可造成血压下降和脑缺氧、缺血及脑细胞损伤。如果收治后马上用药病情不至于恶化至此。产科中医 师抢救如此，儿科儿科医生抢救也如此。 　　　(二)在儿科收治期间，对患儿病情的观察极为马虎。 　　　见《危重患者护理记录单(新)》，在儿科收治的两个半小时内，只在2：50查了脉搏、呼吸和体温和4：00查了患儿的脉搏、呼吸，其余如血压、神志 等均为空白。尤其是血压，患儿属重度窒息新生儿，应严密监测血压，以采取措施维持血压正常，但该院没有测过血压，更谈不上维持。我们认为，患儿有血压下 降、组织灌注不良情况(对方若不同意请举证)，应予以扩容输液，甚至输入白蛋白、血浆、血等，并使用多巴胺等药，以维持正常血压、保证组织正常灌注，改善 缺血、缺氧。遗憾的是该院末实施上述措施，低血压导致组织灌注不良，引起了脑细胞缺血、缺氧，损害了脑细胞。 　　　(三)用药剂量存在严重过大的情形。见医嘱单“维生素K1注射液5.00mg”，而新生儿的正常用药剂量为0.5-1mg，是正常用药量的5～10 倍!该药主要用于止血，但过量可引起面部潮红、出汗、支气管痉挛、心动过速、低血压和高胆红素血症，黄疸和溶血性贫血等不良反应。医方使用如此巨大的剂量 必然会引起上述不良反应，加重了脑细胞缺血、缺氧，损害了脑细胞。 　　　(四)患儿氧中毒不去纠正，反而全程高流量给氧，使氧中毒越来越严重，造成脑损伤。该院2：52查血气，PaO2(氧分压)为159MMHG(毫米 汞柱)，PaO2过高，新生儿氧分压正常应控制在60-100毫米汞柱，这证明吸氧浓度过高，造成氧中毒，会损伤肺功能等，进而造成呼吸困难、缺氧加重， 也可造成脑损伤。但该院却不但不采取任何措施予以纠正(氧中毒)，反而全程“高流量给氧2小时”(见临时医嘱单)使氧中毒越来越严重，如有复查血气其 PaO2(氧分压)必然升至畸高。 　　　(五)没有复查血气、生化等，用药后有无改善?情况如何?都需要复查血气、生化等予以评估，但医方没有做。 　　　五、不请示上级医生和及时送上级院。 　　　在产科负责产妇分娩和小孩复苏抢救的医生只有中医师高某一人，没有独自进行相关诊疗的资格，面对分娩异常、可能随时胎死腹中的情况，不依常规及时请 专科医生剖宫产和上级医师会诊，自己一人糊里糊涂地处理，面对小孩娩出后重度窒息复苏抢救1小时，连阿氏评分都不懂评，一个小时复苏抢救连输液和用药都没 有，又是自己糊里糊涂地处理，就是不请示上级医师;转至儿科后由年资低(2006年开始执业)儿科医生冯某诊疗，面对患儿病情如此危重，相应的抢救措施要 求十分严格，不请上级医生会诊，及至病情恶化时也不是主动及时派救护车送上级院，而是电话呼叫上级院派车来接，耽误时间，延误病情。 　　　六、医方提供给家属的病历复印件，前后矛盾严重，混乱异常。 　　　(一)在小孩是何时娩出、儿科医生何时参与抢救等的记载相当混乱。 　　　据家属反映小孩是近2时娩出的，高某记录的《手术记录》反映(小孩娩出后)“交台下由儿科医生抢救处理”和儿科是于2：00收治患儿的，似乎有证据 表明小孩是2：00娩出的，但据医院的其他病历反映小孩娩出时间为1：00，这就发生了一小时的偏差!另外，据高医生记载娩出后马上“交台下儿科医生抢救 处理”，又如何会出现由高医生抢救1小时的医嘱?而且在1：10～2：00这50分钟病历中没有任何小孩病情变化和相应处理的记载?发生上述病历记载不吻 合的原因会不会是：医方事后怕担责任，意识到第二产程过长(23：30开全，2：00娩出，达两个半小时)，把娩出时间改为1：00，但产科的抢救时间 1：10～2：00这50分钟就变成空白——即把小孩扔一边不理了。真是藏得了头露出了尾呀! 　　　(二)阿氏评分非常混乱。除了上述讲到的按临床恶化顺序不可能发生的评分依据外，还存在以下几点混乱情况：产科、儿科均多次出现1、5、10分钟评 为3、8、8分，但在产妇护理记录单(一)和产科出院小结及孕期保健手册“分娩记录”上均记录1分钟评分为4分，4分不属于重度窒息了，而且产科从来没有 进行30分钟评分的记录，但在儿科病历的《入院记录》“个人史”栏上却有1、5、10、30分钟评分为3、8、8、8分的记录，不知从何而来的? 　　　(三)产妇出院后不久家属第一次到医院复印产科病历，医院提供的《产程进展图》有记载：11日23：00“羊水性状”栏显示“Ⅲ度混浊”，“异常情 况”栏显示“胎儿宫内窘迫”，但家属于2011年3月30日再到医院复印了共19页病历却没有该《产程进展图》了，是否医院故意把该《产程进展图》隐匿或 销毁了呢?拆封病历后发现没有该《产程进展图》便可以证实了。 　　　综上所述，产妇王A孕期保健一直在医院进行均显示正常、良好，甚至在产妇住进产房待产的2011年12月11日该院所作的《惠州市中医院胎儿监护 报告单》Kreds评分也是满分的12分，证明产前胎儿状况非常理想，但医院却偏偏让一个不懂产科的中医师高某来负责产妇的分娩，从11日7：00就出现 了剖宫产指征，就是一直不进行剖宫产，及至一再出现了胎心严重异常、羊水Ⅲ度混浊、胎儿宫内窘迫等急需剖宫产、终止妊娠指征时，高中医生就硬是不进行剖宫 产也不请示上级医生，致使胎儿宫内严重缺氧时间拖得太久了，胎儿没有胎死腹中已经是奇迹了，这是导致患儿今天严重脑瘫的初始原因，患儿娩出后重度窒息本应 严格依照国际公认的ABCDE复苏方案争分夺秒进行复苏抢救的，但高医生却连阿氏评分也不懂也不请示儿科医生，更不谈有效的复苏抢救了，甚至把小孩扔一边 50分钟不理会，致使小孩脑细胞损害进一步加重。及至2：00转至儿科，接诊医生冯某也不是马上对小孩进行紧急救治的，而是待到近3：00检查结果出来后 才给小孩用药，又足足延误了一个小时!用药后效果不好也不及时请示上级医生或主动送上级院进行救治，而是打电话呼叫上级院于4：40把患儿接走的，患儿的 病情又被进一步延误了。事后，医院怕担责任又对病历进行了改动和销毁。可以说，患儿今天严重的脑瘫病情完全是医院经治医生严重的过失造成的，连医方于 2010年11月6日磁共振成像报告单也承认患儿目前脑瘫病情“多考虑缺氧缺血后遗改变”，医方要负事故的全部责任。 　　　本来能为人父母是非常欣慰、高兴的事情，但医方的医疗过失使我当事人一家人的幸福都由此葬送，伴随他们的将是终生的痛苦。为此，希望专家们能公正鉴 定，主持正义! 　　　最后，顺祝专家、教授们身体健康、工作顺利! 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代理人律师：谭林辉 2011年 6月 9日

各位专家、教授们：*下午好!*本人受患儿王*福(王*芳B)父、母亲王*峰、王*芳 的委托并受广东兆丰律师事务所的指派，作为代理律师出席今日的专家鉴定会，事前本人经已研读了相关病历资料、教科书并咨询了有关医学专家的意见，特就医方 存在的过失和应负的责任作陈述如下：　　　一、医方没有及时剖宫产，终止妊娠，是导致该新生儿重度窒息的重要原因，也是引起缺氧缺血性脑病的最初原因，乃 重大过失。*(一)11日7：00，B超显示羊水过少，应及时剖宫产，终止妊娠，但医方却根本没有注意，更谈不上告知家属病情及风险，违反常规让产妇冒险继续自然分娩。*见医方2008年12月11日7时B超显示“羊水最大暗区前后径19mm，羊水指数68mm。”，依常规(见由乐杰主编人民卫生出版社2003年出版的《妇产科学》第6版第135～136页“羊水过少”一节内容)：最大羊水池(AFV)3～8*cm为诊断羊水过少的临界值，≤2*cm为诊断羊水过少的绝对值，羊水指数(AFI)8～10*cm为诊断羊水过少的临界值，≤5*cm为诊断羊水过少的绝对值。而产妇于11日16：00出现规律宫缩，属于产程前羊水过少。而且胎儿足月，无畸形，产妇是初产妇，短时间内不能娩出的，　　　依常规就应行剖宫产术终止妊娠。遗憾的是显示羊水过少的B超报告根本未引起医生的注意，更谈不上告知家属病情、风险和采取剖宫产了。* (二)继而于开全前的23：00出现羊水Ⅲ度混浊，剖宫产的指征已经非常明确，急需手术终止妊娠，但医方仍然认为可以自然分娩，又进一步耽误行剖宫产终止妊娠的时机。 *椐医方提供的《产程进展图》记载：11日23：00“羊水性状”栏显示“Ⅲ度混浊”，“异常情况”栏显示“胎儿宫内窘迫”，此时宫口尚未开全(23：30开全)，胎儿不可能短时间内自然娩出，更加上7：00已经显示羊水过少，应紧急手术终止妊娠。但医方仍不告知产妇及家属病情与风险，予以静推碳酸轻钠和地米，致使胎儿宫内缺氧状况得不到改善，进一步加重。* (三)继而于23：45出现胎心下降，口头告知病情风险，家属要求进行剖宫产，但医方也不尊重患方意见与选择，仍然顽固认为可以自然分娩，又再进一步耽误行剖宫产终止妊娠的时机，致使胎儿宫内严重缺氧状况进一步恶化。*依《一般护理记录单(一)》记载：23：45胎心率下降到65～98次/分(此前必然会发生的胎心率加快情况病历未显示，此时椐产妇及家属所述医方有口头告知病情而产妇及家属均要求剖宫产，但医方仍不进行剖宫产顽固认为可以自然分娩)，予以用药后，胎心率升上150～190次/分，0：05胎心率再次下降到56～95次/分，继用药5分钟后胎心率升上160～180次/分，于0：20送手术室行剖宫产术，1：00取出一活男婴，1分钟阿氏评分3分(《分娩记录》和儿科《入院记录》均记载3分(呼吸、心率、肤色各扣1分，反应、肌张力各扣2分，即无喉反谢和四肢松驰))，仍重度窒息。依常规(见由乐杰主编人民卫生出版社2003年出版的《妇产科学》第6版第143～144页“胎儿窘迫”一节内容)：“正常胎心率为120～160bpm，心音强而有规律。缺氧早期，胎心率于无宫缩时加快，>160bpm;缺氧严重时胎心率<120bpm。若行胎儿电子监护CST可出现多发晚期减速，重度变异减速，胎心率<100bpm，基线变异<5bpm，伴频繁晚期减速提示胎儿缺氧严重，可随时胎死宫内。”而本案当时已监测到胎心下降时最低至56次/分，最高至190次/分，羊水Ⅲ度混浊，已经提示宫内严重缺氧，随时胎死宫内，应当及时剖宫产，终止妊娠，但当班医生仍予以用药不行剖宫产，再一次错过时机，进一步耽误病情。* 二、在产妇被送至手术室前，对产程观察不够严密，采取的错误保守措施也非常马虎。* (一)胎心率监测十分马虎。1、作为监测胎心首选的胎儿电子监护CST没有使用，医方作为“二甲”医院必需配套，但医方提供的病历复印和收费清单均没有显示;2、依常规，密切监测胎心为观察产程的最重要项目，采用听诊器监测的，在第一产程，宫缩潜伏期时应每隔1～2*时听一次，活跃期应15～30分钟听一次，每次1分钟，但医方没有做到，只在11日7：00和17：30各听一次。宫口开全前已经出现了羊水三度混浊，之前必然出现的胎心率异常情况，医方没有监测到;在第二产程，应5～10分钟听一次，但医方在23：45分听一次，下降至65～98次/分(胎心下降前必然上升情形没有监测)，予以用药后升上150～190次/分，0：05胎心率再次下降到56～95次/分，继用药5分钟后胎心率升上160～180次/分。* (二)面对羊水过少、Ⅲ度混浊、胎心下降等紧急情形时，即使违规没有及时采取剖宫产，但采取的保守应对措施也不得力，致使胎儿宫内缺氧得不到些许改善，进一步加重病情。如面对急性胎儿窘迫，连最基本的左侧卧位都未采取，更不要说纠正酸中毒、电解质紊乱了。* 三、患儿娩出后，重度窒息，未及时转儿科也没有儿科医生参与产科抢救，由中医医生实施的复苏抢救措施非常简单，不规范、不得力。*依据医方提供的产科《临时医嘱单(婴儿)》记载“新生儿抢救治疗1*时”和儿科《出院记录》记载“‘因窒息复苏后1*时’由产科转入本科”可见：患儿娩出后，阿氏评分3分，仍重度窒息，在产科由高某中医生单独抢救了1*时。再见产科病历和收费清单，医方在1*时内只对患儿实施了清理呼吸道1次、正压通气1次、辐射抢救治疗1*时、新生儿复苏1次等简单抢救措施，检测只进行了蚕豆病筛查(正常)。而依常规(见由杨锡强主编人民卫生出版社2003年出版的《儿科学》第6版第118～123页“新生儿窒息”一节内容)：*(一)如婴儿需复苏，15、20分钟仍需评分，但医生只进行了1、5、10分钟的评分，分别为3、8、8分，未具体记载相应的肤色、心率、反应、肌张力、呼吸的内容，不知其评分依据何在?更没有做脐血血气以增加判断窒息的正确性及程度;* (二)生后重度窒息，应立即进行复苏及评估，而不应延迟至1分钟评分后进行，并由产科、儿科医生共同协作进行。但参加抢救的医生只有高某中医生一人，病历虽有显示产科医生袁某参与剖宫产手术，但无显示其参与了抢救，唯一显示复苏抢救过程的非常简单的《临时医嘱单(婴儿)》，全为高某中医生所开，更谈不上有儿科医生参与抢救了;* (三)根本就没有采用国际公认的ABCDE复苏方案进行复苏，连最基本也非常有效的在喉镜直视下行气管插管吸净呼吸道和气管插管正压给氧也没有采取(产科病历无记载，儿科收治后插胃管洗胃可知)，更不要说争分夺秒地规范施行复苏抢救了，一个*时内都没有进行任何用药与输液呀!因为窒息持续时间越短，预后越好，否则就不良;*(四)在产科实施复苏抢救的1*时内，监测、观察婴儿病情十分马虎。除了进行1、5、10分钟的阿氏评分外，病历无显示婴儿的体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色等，更不要说查血气、生化了，故而阿氏评分得出依据不清。按临床恶化顺序：皮肤颜色→呼吸→肌张力→反射→心率，病历显示1分钟阿氏评分3分(呼吸、心率、肤色各扣1分，反应、肌张力各扣2分，即无喉反谢和四肢松驰)是不可能的，因为连恶化顺序在后的喉反谢、肌张力都扣2分的，恶化在前面的皮肤颜色肯定苍白0分，呼吸没有0分，实际上1分钟阿氏评分应当是1分(心率)，故而1分钟阿氏评分3分不真实，若5、10分钟评8分是真实的，则婴儿已经正常了，后又为何要转儿科抢救而不是继续留在产科病房呢?而且儿科收治后马上诊断为：1、新生儿重度窒息;2、新生儿吸入性肺炎?注意此处诊断结论“1、新生儿重度窒息;”是没有问号的。病历上1：10对10分钟评分后至2：00转至儿科前的50分钟时段内，对患儿的病情变化及相应处理无任何记载，是否10分钟医生糊乱评8分后便把病危新生儿扔一边不理了?不得而知!法律上也只能下这样的结论了，因为病历无记载便是无相应的诊疗、观察行为了。* 四、患儿被转至儿科后的抢救过于迟延、消极，不规范、不得力。* (一)患儿于2：00收入儿科直至3：00许才用药，足足又延误了一个*时。* 见护理记录“于2：00转入我科治疗”、医技检查医嘱单、检查报告单(出具时间为2：50许)、临时医嘱单(下达时间3：00许，执行时间3：10许)可知，儿科医生是于2：00收治患儿后开出检查医嘱，待近3：00检查结果出来后才给*孩用药，足足延误了一个*时!难道现在我们的医生已经堕落到必须看见检查结果才可以看病的吗?就不可以先凭病史和观察先予急救用药待检查结果出来后再予以调整的吗?见2：52动脉血气分析：剩余碱(BE)：-20mmol/L(正常值：-3～+3*mmol/L)，实际碳酸氢根(AB)：9.2*mmol/L(正常值：21.4～27.3*mmol/L)，为严重的缺氧及严重的代谢性酸中毒，酸中毒可造成血压下降和脑缺氧、缺血及脑细胞损伤。如果收治后马上用药病情不至于恶化至此。产科中医师抢救如此，儿科儿科医生抢救也如此。* (二)在儿科收治期间，对患儿病情的观察极为马虎。* 见《危重患者护理记录单(新)》，在儿科收治的两个半*时内，只在2：50查了脉搏、呼吸和体温和4：00查 了患儿的脉搏、呼吸，其余如血压、神志等均为空白。尤其是血压，患儿属重度窒息新生儿，应严密监测血压，以采取措施维持血压正常，但该院没有测过血压，更 谈不上维持。我们认为，患儿有血压下降、组织灌注不良情况(对方若不同意请举证)，应予以扩容输液，甚至输入白蛋白、血浆、血等，并使用多巴胺等药，以维 持正常血压、保证组织正常灌注，改善缺血、缺氧。遗憾的是该院末实施上述措施，低血压导致组织灌注不良，引起了脑细胞缺血、缺氧，损害了脑细胞。* (三)用药剂量存在严重过大的情形。见医嘱单“维生素K1注射液5.00mg”，而新生儿的正常用药剂量为0.5-1mg，是正常用药量的5～10倍!该药主要用于止血，但过量可引起面部潮红、出汗、支气管痉挛、心动过速、低血压和高胆红素血症，黄疸和溶血性贫血等不良反应。医方使用如此巨大的剂量必然会引起上述不良反应，加重了脑细胞缺血、缺氧，损害了脑细胞。* (四)患儿氧中毒不去纠正，反而全程高流量给氧，使氧中毒越来越严重，造成脑损伤。该院2：52查血气，PaO2(氧分压)为159MMHG(毫米汞柱)，PaO2过高，新生儿氧分压正常应控制在60-100毫米汞柱，这证明吸氧浓度过高，造成氧中毒，会损伤肺功能等，进而造成呼吸困难、缺氧加重，也可造成脑损伤。但该院却不但不采取任何措施予以纠正(氧中毒)，反而全程“高流量给氧2*时”(见临时医嘱单)使氧中毒越来越严重，如有复查血气其PaO2(氧分压)必然升至畸高。* (五)没有复查血气、生化等，用药后有无改善?情况如何?都需要复查血气、生化等予以评估，但医方没有做。* 五、不请示上级医生和及时送上级院。* 在产科负责产妇分娩和*孩复苏抢救的医生只有中医师高某一人，没有独自进行相关诊疗的资格，面对分娩异常、可能随时胎死腹中的情况，不依常规及时请专科医生剖宫产和上级医师会诊，自己一人糊里糊涂地处理，面对*孩娩出后重度窒息复苏抢救1*时，连阿氏评分都不懂评，一个*时复苏抢救连输液和用药都没有，又是自己糊里糊涂地处理，就是不请示上级医师;转至儿科后由年资低(2006年开始执业)儿科医生冯某诊疗，面对患儿病情如此危重，相应的抢救措施要求十分严格，不请上级医生会诊，及至病情恶化时也不是主动及时派救护车送上级院，而是电话呼叫上级院派车来接，耽误时间，延误病情。* 六、医方提供给家属的病历复印件，前后矛盾严重，混乱异常。* (一)在*孩是何时娩出、儿科医生何时参与抢救等的记载相当混乱。* 据家属反映*孩是近2时娩出的，高某记录的《手术记录》反映(*孩娩出后)“交台下由儿科医生抢救处理”和儿科是于2：00收治患儿的，似乎有证据表明*孩是2：00娩出的，但据医院的其他病历反映*孩娩出时间为1：00，这就发生了一*时的偏差!另外，据高医生记载娩出后马上“交台下儿科医生抢救处理”，又如何会出现由高医生抢救1*时的医嘱?而且在1：10～2：00这50分钟病历中没有任何*孩病情变化和相应处理的记载?发生上述病历记载不吻合的原因会不会是：医方事后怕担责任，意识到第二产程过长(23：30开全，2：00娩出，达两个半*时)，把娩出时间改为1：00，但产科的抢救时间1：10～2：00这50分钟就变成空白——即把*孩扔一边不理了。真是藏得了头露出了尾呀!* (二)阿氏评分非常混乱。除了上述讲到的按临床恶化顺序不可能发生的评分依据外，还存在以下几点混乱情况：产科、儿科均多次出现1、5、10分钟评为3、8、8分，但在产妇护理记录单(一)和产科出院*结及孕期保健手册“分娩记录”上均记录1分钟评分为4分，4分不属于重度窒息了，而且产科从来没有进行30分钟评分的记录，但在儿科病历的《入院记录》“个人史”栏上却有1、5、10、30分钟评分为3、8、8、8分的记录，不知从何而来的?* (三)产妇出院后不久家属第一次到医院复印产科病历，医院提供的《产程进展图》有记载：11日23：00“羊水性状”栏显示“Ⅲ度混浊”，“异常情况”栏显示“胎儿宫内窘迫”，但家属于2011年3月30日再到医院复印了共19页病历却没有该《产程进展图》了，是否医院故意把该《产程进展图》隐匿或销毁了呢?拆封病历后发现没有该《产程进展图》便可以证实了。* 综上所述，产妇王*芳孕期保健一直在医院进行均显示正常、良好，甚至在产妇住进产房待产的2011年12月11日该院所作的《惠州市中医院胎儿监护报告单》Kreds评分也是满分的12分，证明产前胎儿状况非常理想，但医院却偏偏让一个不懂产科的中医师高某来负责产妇的分娩，从11日7：00就出现了剖宫产指征，就是一直不进行剖宫产，及至一再出现了胎心严重异常、羊水Ⅲ度混浊、胎儿宫内窘迫等急需剖宫产、终止妊娠指征时，高中医生就硬是不进行剖宫产也不请示上级医生，致使胎儿宫内严重缺氧时间拖得太久了，胎儿没有胎死腹中已经是奇迹了，这是导致患儿今天严重脑瘫的初始原因，患儿娩出后重度窒息本应严格依照国际公认的ABCDE复苏方案争分夺秒进行复苏抢救的，但高医生却连阿氏评分也不懂也不请示儿科医生，更不谈有效的复苏抢救了，甚至把*孩扔一边50分钟不理会，致使*孩脑细胞损害进一步加重。及至2：00转至儿科，接诊医生冯某也不是马上对*孩进行紧急救治的，而是待到近3：00检查结果出来后才给*孩用药，又足足延误了一个*时!用药后效果不好也不及时请示上级医生或主动送上级院进行救治，而是打电话呼叫上级院于4：40把患儿接走的，患儿的病情又被进一步延误了。事后，医院怕担责任又对病历进行了改动和销毁。可以说，患儿今天严重的脑瘫病情完全是医院经治医生严重的过失造成的，连医方于2010年11月6日磁共振成像报告单也承认患儿目前脑瘫病情“多考虑缺氧缺血后遗改变”，医方要负事故的全部责任。* 本来能为人父母是非常欣慰、高兴的事情，但医方的医疗过失使我当事人一家人的幸福都由此葬送，伴随他们的将是终生的痛苦。为此，希望专家们能公正鉴定，主持正义!* 最后，顺祝专家、教授们身体健康、工作顺利!* 代理人律师：谭林辉*2011年*6月*9日*各位专家、教授们：*下午好!*本人受患儿王*福(王*芳B)父、母亲王*峰、王*芳 的委托并受广东兆丰律师事务所的指派，作为代理律师出席今日的专家鉴定会，事前本人经已研读了相关病历资料、教科书并咨询了有关医学专家的意见，特就医方 存在的过失和应负的责任作陈述如下：　　　一、医方没有及时剖宫产，终止妊娠，是导致该新生儿重度窒息的重要原因，也是引起缺氧缺血性脑病的最初原因，乃 重大过失。*(一)11日7：00，B超显示羊水过少，应及时剖宫产，终止妊娠，但医方却根本没有注意，更谈不上告知家属病情及风险，违反常规让产妇冒险继续自然分娩。*见医方2008年12月11日7时B超显示“羊水最大暗区前后径19mm，羊水指数68mm。”，依常规(见由乐杰主编人民卫生出版社2003年出版的《妇产科学》第6版第135～136页“羊水过少”一节内容)：最大羊水池(AFV)3～8*cm为诊断羊水过少的临界值，≤2*cm为诊断羊水过少的绝对值，羊水指数(AFI)8～10*cm为诊断羊水过少的临界值，≤5*cm为诊断羊水过少的绝对值。而产妇于11日16：00出现规律宫缩，属于产程前羊水过少。而且胎儿足月，无畸形，产妇是初产妇，短时间内不能娩出的，　　　依常规就应行剖宫产术终止妊娠。遗憾的是显示羊水过少的B超报告根本未引起医生的注意，更谈不上告知家属病情、风险和采取剖宫产了。* (二)继而于开全前的23：00出现羊水Ⅲ度混浊，剖宫产的指征已经非常明确，急需手术终止妊娠，但医方仍然认为可以自然分娩，又进一步耽误行剖宫产终止妊娠的时机。 *椐医方提供的《产程进展图》记载：11日23：00“羊水性状”栏显示“Ⅲ度混浊”，“异常情况”栏显示“胎儿宫内窘迫”，此时宫口尚未开全(23：30开全)，胎儿不可能短时间内自然娩出，更加上7：00已经显示羊水过少，应紧急手术终止妊娠。但医方仍不告知产妇及家属病情与风险，予以静推碳酸轻钠和地米，致使胎儿宫内缺氧状况得不到改善，进一步加重。* (三)继而于23：45出现胎心下降，口头告知病情风险，家属要求进行剖宫产，但医方也不尊重患方意见与选择，仍然顽固认为可以自然分娩，又再进一步耽误行剖宫产终止妊娠的时机，致使胎儿宫内严重缺氧状况进一步恶化。*依《一般护理记录单(一)》记载：23：45胎心率下降到65～98次/分(此前必然会发生的胎心率加快情况病历未显示，此时椐产妇及家属所述医方有口头告知病情而产妇及家属均要求剖宫产，但医方仍不进行剖宫产顽固认为可以自然分娩)，予以用药后，胎心率升上150～190次/分，0：05胎心率再次下降到56～95次/分，继用药5分钟后胎心率升上160～180次/分，于0：20送手术室行剖宫产术，1：00取出一活男婴，1分钟阿氏评分3分(《分娩记录》和儿科《入院记录》均记载3分(呼吸、心率、肤色各扣1分，反应、肌张力各扣2分，即无喉反谢和四肢松驰))，仍重度窒息。依常规(见由乐杰主编人民卫生出版社2003年出版的《妇产科学》第6版第143～144页“胎儿窘迫”一节内容)：“正常胎心率为120～160bpm，心音强而有规律。缺氧早期，胎心率于无宫缩时加快，>160bpm;缺氧严重时胎心率<120bpm。若行胎儿电子监护CST可出现多发晚期减速，重度变异减速，胎心率<100bpm，基线变异<5bpm，伴频繁晚期减速提示胎儿缺氧严重，可随时胎死宫内。”而本案当时已监测到胎心下降时最低至56次/分，最高至190次/分，羊水Ⅲ度混浊，已经提示宫内严重缺氧，随时胎死宫内，应当及时剖宫产，终止妊娠，但当班医生仍予以用药不行剖宫产，再一次错过时机，进一步耽误病情。* 二、在产妇被送至手术室前，对产程观察不够严密，采取的错误保守措施也非常马虎。* (一)胎心率监测十分马虎。1、作为监测胎心首选的胎儿电子监护CST没有使用，医方作为“二甲”医院必需配套，但医方提供的病历复印和收费清单均没有显示;2、依常规，密切监测胎心为观察产程的最重要项目，采用听诊器监测的，在第一产程，宫缩潜伏期时应每隔1～2*时听一次，活跃期应15～30分钟听一次，每次1分钟，但医方没有做到，只在11日7：00和17：30各听一次。宫口开全前已经出现了羊水三度混浊，之前必然出现的胎心率异常情况，医方没有监测到;在第二产程，应5～10分钟听一次，但医方在23：45分听一次，下降至65～98次/分(胎心下降前必然上升情形没有监测)，予以用药后升上150～190次/分，0：05胎心率再次下降到56～95次/分，继用药5分钟后胎心率升上160～180次/分。* (二)面对羊水过少、Ⅲ度混浊、胎心下降等紧急情形时，即使违规没有及时采取剖宫产，但采取的保守应对措施也不得力，致使胎儿宫内缺氧得不到些许改善，进一步加重病情。如面对急性胎儿窘迫，连最基本的左侧卧位都未采取，更不要说纠正酸中毒、电解质紊乱了。* 三、患儿娩出后，重度窒息，未及时转儿科也没有儿科医生参与产科抢救，由中医医生实施的复苏抢救措施非常简单，不规范、不得力。*依据医方提供的产科《临时医嘱单(婴儿)》记载“新生儿抢救治疗1*时”和儿科《出院记录》记载“‘因窒息复苏后1*时’由产科转入本科”可见：患儿娩出后，阿氏评分3分，仍重度窒息，在产科由高某中医生单独抢救了1*时。再见产科病历和收费清单，医方在1*时内只对患儿实施了清理呼吸道1次、正压通气1次、辐射抢救治疗1*时、新生儿复苏1次等简单抢救措施，检测只进行了蚕豆病筛查(正常)。而依常规(见由杨锡强主编人民卫生出版社2003年出版的《儿科学》第6版第118～123页“新生儿窒息”一节内容)：*(一)如婴儿需复苏，15、20分钟仍需评分，但医生只进行了1、5、10分钟的评分，分别为3、8、8分，未具体记载相应的肤色、心率、反应、肌张力、呼吸的内容，不知其评分依据何在?更没有做脐血血气以增加判断窒息的正确性及程度;* (二)生后重度窒息，应立即进行复苏及评估，而不应延迟至1分钟评分后进行，并由产科、儿科医生共同协作进行。但参加抢救的医生只有高某中医生一人，病历虽有显示产科医生袁某参与剖宫产手术，但无显示其参与了抢救，唯一显示复苏抢救过程的非常简单的《临时医嘱单(婴儿)》，全为高某中医生所开，更谈不上有儿科医生参与抢救了;* (三)根本就没有采用国际公认的ABCDE复苏方案进行复苏，连最基本也非常有效的在喉镜直视下行气管插管吸净呼吸道和气管插管正压给氧也没有采取(产科病历无记载，儿科收治后插胃管洗胃可知)，更不要说争分夺秒地规范施行复苏抢救了，一个*时内都没有进行任何用药与输液呀!因为窒息持续时间越短，预后越好，否则就不良;*(四)在产科实施复苏抢救的1*时内，监测、观察婴儿病情十分马虎。除了进行1、5、10分钟的阿氏评分外，病历无显示婴儿的体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色等，更不要说查血气、生化了，故而阿氏评分得出依据不清。按临床恶化顺序：皮肤颜色→呼吸→肌张力→反射→心率，病历显示1分钟阿氏评分3分(呼吸、心率、肤色各扣1分，反应、肌张力各扣2分，即无喉反谢和四肢松驰)是不可能的，因为连恶化顺序在后的喉反谢、肌张力都扣2分的，恶化在前面的皮肤颜色肯定苍白0分，呼吸没有0分，实际上1分钟阿氏评分应当是1分(心率)，故而1分钟阿氏评分3分不真实，若5、10分钟评8分是真实的，则婴儿已经正常了，后又为何要转儿科抢救而不是继续留在产科病房呢?而且儿科收治后马上诊断为：1、新生儿重度窒息;2、新生儿吸入性肺炎?注意此处诊断结论“1、新生儿重度窒息;”是没有问号的。病历上1：10对10分钟评分后至2：00转至儿科前的50分钟时段内，对患儿的病情变化及相应处理无任何记载，是否10分钟医生糊乱评8分后便把病危新生儿扔一边不理了?不得而知!法律上也只能下这样的结论了，因为病历无记载便是无相应的诊疗、观察行为了。* 四、患儿被转至儿科后的抢救过于迟延、消极，不规范、不得力。* (一)患儿于2：00收入儿科直至3：00许才用药，足足又延误了一个*时。* 见护理记录“于2：00转入我科治疗”、医技检查医嘱单、检查报告单(出具时间为2：50许)、临时医嘱单(下达时间3：00许，执行时间3：10许)可知，儿科医生是于2：00收治患儿后开出检查医嘱，待近3：00检查结果出来后才给*孩用药，足足延误了一个*时!难道现在我们的医生已经堕落到必须看见检查结果才可以看病的吗?就不可以先凭病史和观察先予急救用药待检查结果出来后再予以调整的吗?见2：52动脉血气分析：剩余碱(BE)：-20mmol/L(正常值：-3～+3*mmol/L)，实际碳酸氢根(AB)：9.2*mmol/L(正常值：21.4～27.3*mmol/L)，为严重的缺氧及严重的代谢性酸中毒，酸中毒可造成血压下降和脑缺氧、缺血及脑细胞损伤。如果收治后马上用药病情不至于恶化至此。产科中医师抢救如此，儿科儿科医生抢救也如此。* (二)在儿科收治期间，对患儿病情的观察极为马虎。* 见《危重患者护理记录单(新)》，在儿科收治的两个半*时内，只在2：50查了脉搏、呼吸和体温和4：00查 了患儿的脉搏、呼吸，其余如血压、神志等均为空白。尤其是血压，患儿属重度窒息新生儿，应严密监测血压，以采取措施维持血压正常，但该院没有测过血压，更 谈不上维持。我们认为，患儿有血压下降、组织灌注不良情况(对方若不同意请举证)，应予以扩容输液，甚至输入白蛋白、血浆、血等，并使用多巴胺等药，以维 持正常血压、保证组织正常灌注，改善缺血、缺氧。遗憾的是该院末实施上述措施，低血压导致组织灌注不良，引起了脑细胞缺血、缺氧，损害了脑细胞。* (三)用药剂量存在严重过大的情形。见医嘱单“维生素K1注射液5.00mg”，而新生儿的正常用药剂量为0.5-1mg，是正常用药量的5～10倍!该药主要用于止血，但过量可引起面部潮红、出汗、支气管痉挛、心动过速、低血压和高胆红素血症，黄疸和溶血性贫血等不良反应。医方使用如此巨大的剂量必然会引起上述不良反应，加重了脑细胞缺血、缺氧，损害了脑细胞。* (四)患儿氧中毒不去纠正，反而全程高流量给氧，使氧中毒越来越严重，造成脑损伤。该院2：52查血气，PaO2(氧分压)为159MMHG(毫米汞柱)，PaO2过高，新生儿氧分压正常应控制在60-100毫米汞柱，这证明吸氧浓度过高，造成氧中毒，会损伤肺功能等，进而造成呼吸困难、缺氧加重，也可造成脑损伤。但该院却不但不采取任何措施予以纠正(氧中毒)，反而全程“高流量给氧2*时”(见临时医嘱单)使氧中毒越来越严重，如有复查血气其PaO2(氧分压)必然升至畸高。* (五)没有复查血气、生化等，用药后有无改善?情况如何?都需要复查血气、生化等予以评估，但医方没有做。* 五、不请示上级医生和及时送上级院。* 在产科负责产妇分娩和*孩复苏抢救的医生只有中医师高某一人，没有独自进行相关诊疗的资格，面对分娩异常、可能随时胎死腹中的情况，不依常规及时请专科医生剖宫产和上级医师会诊，自己一人糊里糊涂地处理，面对*孩娩出后重度窒息复苏抢救1*时，连阿氏评分都不懂评，一个*时复苏抢救连输液和用药都没有，又是自己糊里糊涂地处理，就是不请示上级医师;转至儿科后由年资低(2006年开始执业)儿科医生冯某诊疗，面对患儿病情如此危重，相应的抢救措施要求十分严格，不请上级医生会诊，及至病情恶化时也不是主动及时派救护车送上级院，而是电话呼叫上级院派车来接，耽误时间，延误病情。* 六、医方提供给家属的病历复印件，前后矛盾严重，混乱异常。* (一)在*孩是何时娩出、儿科医生何时参与抢救等的记载相当混乱。* 据家属反映*孩是近2时娩出的，高某记录的《手术记录》反映(*孩娩出后)“交台下由儿科医生抢救处理”和儿科是于2：00收治患儿的，似乎有证据表明*孩是2：00娩出的，但据医院的其他病历反映*孩娩出时间为1：00，这就发生了一*时的偏差!另外，据高医生记载娩出后马上“交台下儿科医生抢救处理”，又如何会出现由高医生抢救1*时的医嘱?而且在1：10～2：00这50分钟病历中没有任何*孩病情变化和相应处理的记载?发生上述病历记载不吻合的原因会不会是：医方事后怕担责任，意识到第二产程过长(23：30开全，2：00娩出，达两个半*时)，把娩出时间改为1：00，但产科的抢救时间1：10～2：00这50分钟就变成空白——即把*孩扔一边不理了。真是藏得了头露出了尾呀!* (二)阿氏评分非常混乱。除了上述讲到的按临床恶化顺序不可能发生的评分依据外，还存在以下几点混乱情况：产科、儿科均多次出现1、5、10分钟评为3、8、8分，但在产妇护理记录单(一)和产科出院*结及孕期保健手册“分娩记录”上均记录1分钟评分为4分，4分不属于重度窒息了，而且产科从来没有进行30分钟评分的记录，但在儿科病历的《入院记录》“个人史”栏上却有1、5、10、30分钟评分为3、8、8、8分的记录，不知从何而来的?* (三)产妇出院后不久家属第一次到医院复印产科病历，医院提供的《产程进展图》有记载：11日23：00“羊水性状”栏显示“Ⅲ度混浊”，“异常情况”栏显示“胎儿宫内窘迫”，但家属于2011年3月30日再到医院复印了共19页病历却没有该《产程进展图》了，是否医院故意把该《产程进展图》隐匿或销毁了呢?拆封病历后发现没有该《产程进展图》便可以证实了。* 综上所述，产妇王*芳孕期保健一直在医院进行均显示正常、良好，甚至在产妇住进产房待产的2011年12月11日该院所作的《惠州市中医院胎儿监护报告单》Kreds评分也是满分的12分，证明产前胎儿状况非常理想，但医院却偏偏让一个不懂产科的中医师高某来负责产妇的分娩，从11日7：00就出现了剖宫产指征，就是一直不进行剖宫产，及至一再出现了胎心严重异常、羊水Ⅲ度混浊、胎儿宫内窘迫等急需剖宫产、终止妊娠指征时，高中医生就硬是不进行剖宫产也不请示上级医生，致使胎儿宫内严重缺氧时间拖得太久了，胎儿没有胎死腹中已经是奇迹了，这是导致患儿今天严重脑瘫的初始原因，患儿娩出后重度窒息本应严格依照国际公认的ABCDE复苏方案争分夺秒进行复苏抢救的，但高医生却连阿氏评分也不懂也不请示儿科医生，更不谈有效的复苏抢救了，甚至把*孩扔一边50分钟不理会，致使*孩脑细胞损害进一步加重。及至2：00转至儿科，接诊医生冯某也不是马上对*孩进行紧急救治的，而是待到近3：00检查结果出来后才给*孩用药，又足足延误了一个*时!用药后效果不好也不及时请示上级医生或主动送上级院进行救治，而是打电话呼叫上级院于4：40把患儿接走的，患儿的病情又被进一步延误了。事后，医院怕担责任又对病历进行了改动和销毁。可以说，患儿今天严重的脑瘫病情完全是医院经治医生严重的过失造成的，连医方于2010年11月6日磁共振成像报告单也承认患儿目前脑瘫病情“多考虑缺氧缺血后遗改变”，医方要负事故的全部责任。* 本来能为人父母是非常欣慰、高兴的事情，但医方的医疗过失使我当事人一家人的幸福都由此葬送，伴随他们的将是终生的痛苦。为此，希望专家们能公正鉴定，主持正义!* 最后，顺祝专家、教授们身体健康、工作顺利!* 代理人律师：谭林辉*2011年*6月*9日